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1. ふりがな
生徒氏名
2. ふりがな
保護者氏名
3. 連絡先- 1 〒  ー


電話番号(   )
連絡先- 2 〒  ー


電話番号(   )
4. 学校名
(幼稚園・保育所名)
申込日現在
校 学年


幼稚園・保育所
(年少・年中・年長)
5. 生年月日 昭和・平成   年   月   日
6. 保険証番号 血液型

誓約書
尼崎ラグビースクール活動中の一切の事故につき尼崎ラグビースクールに対し損害賠償請求等を行わないことを誓約致します。
平成  年  月  日
保護者


なお、この申込書・誓約書は、本人(保護者)より申し出のないかぎり尼崎ラグビースクール修了まで自動継続いたします。
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